12月18日（木）
※但し、締め切り前に定員に達した場合は、その時点で締め切ります。

申込書に必要事項をご記入のうえ、上記申込先にFAXでお送り下さい。
受講票と請求書をお送りします。
※12月18日（木）以降のキャンセルはご遠慮下さい。

【申込記入内容】
第48回エレクトロニクス実装学会セミナー　参加申込

下記の通り、申し込みます。
・氏名
（フリガナ付き）

・会員の種別を記入してください（会員の方は会員番号を記入してください）
　　 [　]正 会 員（会員番号　　　　　　）
　　 [　]正 会 員（大学および公立研究機関所属者）
　 　　 　 　　 　　 （会員番号　　　　　）
　　 [　]賛助会員（会員番号　　　　　　）
　　 [　]非 会 員
　　 [　]学　　生

・所属名
（社名／部署名、学校名／学科名まで記入ください）

・連絡先－・所属先／自宅
（以下記入の住所が、所属先か自宅かを明記して下さい。
聴講券・請求書の送付先となります）
住所
〒　　　　－

電話番号：
FAX番号：